le 29 novembre 2010

La prise en charge des frais médicaux par la sécurité sociale

En France, le régime de la sécurité sociale permet, à ses affiliés, de se voir rembourser leurs frais médicaux, en fonction d’un barème établi par la sécurité sociale, elle-même, sur les tarifs conventionnés, ne tenant donc pas compte des dépassements d’honoraires, souvent pratiqués par de nombreux médecins.

La prise en charge peut ainsi varier entre 100 % et 35 %, selon le caractère plus ou moins indispensable des soins utilisés. Ainsi, les médicaments les plus coûteux et ne pouvant être remplacés par aucun autre se trouvent être remboursés intégralement, de la même manière qu’une hospitalisation, tout particulièrement lorsqu’elle a donné lieu à une intervention chirurgicale ayant nécessité une anesthésie générale, ce taux pouvant toutefois descendre à 80 % dans les autres cas. Les consultations classiques chez les médecins ou encore les dentistes bénéficient, quant à elles, d’un remboursement à hauteur de 70 %, celui-ci diminuant à 65 % pour les médicaments courants, les verres de lunettes…, puis à 60 % pour tout ce qui a trait au domaine paramédical, tels que les soins infirmiers, la kinésithérapie…, et enfin à 35 % pour les autres médicaments, présentant une vignette bleue, signifiant qu’ils n’entrent pas dans la catégorie des traitements reconnus de première nécessité.

Si la nature des soins influe sur le taux de remboursement, la situation de l’assuré intervient, également, à ce même niveau, permettant, par exemple, une prise en charge totale de tous les frais, quels qu’ils soient, pour les personnes hospitalisées suite à la contraction d’une maladie professionnelle ou à un accident du travail, celles bénéficiant d’une pension militaire d’invalidité, celles atteintes d’une affection longue, ou pour les enfants de moins de 20 ans handicapés et hébergés dans des établissements spécialisés. Les titulaires de l’une des différentes pensions de victime de guerre, d’invalidité, de vieillesse, les bénéficiaires de la CMUC ou de l’ACS, et les accidentés du travail reconnus invalides à 66 %, peuvent, eux aussi, prétendre au remboursement intégral de tous leurs frais, mis à part ceux concernant les dépenses seulement prises en charge à 35 % dans le cadre du régime social de base.

Certaines pathologies ouvrent aussi le droit à une prise en charge complète, hormis, une fois encore, pour les frais médicaux remboursés à 35 %, pour tous les assurés sociaux ; c’est ainsi le cas des personnes nécessitant un acte chirurgical et/ou des soins en cas d’hospitalisation d’une durée supérieure à 30 jours, de stérilité, d’atteinte du SIDA, d’examens de dépistage mis en place dans le cadre des divers programmes de lutte contre le cancer, par exemple…

Ensuite, pour pouvoir percevoir les remboursements, il suffit de présenter sa carte vitale, à chaque intervenant, tout au long du parcours de soins, permettant ainsi, par voie électronique, de transmettre, pour chacune des étapes, tous les documents nécessaires au centre de paiement, afin que celui-ci procède au versement des montants prévus. Dans le cas où l’un des professionnels de santé consulté ne possède pas l’équipement nécessaire, à la réalisation de ces démarches, le patient doit alors retourner lui-même sa feuille de soins auprès du centre de paiement.

Pour les frais médicaux restant à la charge de l’assuré social, qualifiés aussi de ticket modérateur, ceux-ci peuvent, pour leur part, être pris en charge par une mutuelle, à laquelle l’intéressé aura préalablement souscrit.