le 28 novembre 2010

Le statut d’ayant droit d’un assuré social

Un assuré social peut faire profiter de ses droits, à l’un de ses proches, afin de permettre, à ce dernier, de bénéficier du remboursement de ses frais médicaux dans le cadre de l’assurance maladie et maternité, par la sécurité sociale. Le statut d’ayant droit nécessite toutefois un lien assez étroit avec l’assuré.

Il est alors possible de distinguer trois catégories d’ayants droit, représentées par le conjoint, le concubin ou le compagnon pacsé, d’une part, les enfants, d’autre part, et enfin, les parents ou autres personnes à charge. Fortement encadré, ce dispositif exige cependant le respect de conditions précises.

Ainsi, le conjoint, le concubin ou le compagnon pacsé ne peut accéder au statut d’ayant droit, que s’il ne bénéficie pas déjà d’un régime obligatoire de la sécurité sociale et que, dans le cas d’un concubinage, la déclaration sur l’honneur confirmant la charge de l’assuré est bien effectuée chaque année. Un conjoint collaborateur d’un travailleur non salarié peut également, en tant qu’ayant droit, se voir verser des indemnités journalières forfaitaires, lorsqu’il se trouve contraint d’interrompre son activité.

Pour ce qui concerne les enfants, leur situation doit aussi correspondre à des caractéristiques précises, ceux-ci ne pouvant prétendre au statut d’ayant droit que jusqu’à 21 ans maximum, lorsqu’un terme a dû être mis à leurs études pour des raisons médicales, jusqu’à 20 ans, pour les étudiants ou  les enfants souffrant d’une maladie chronique ou présentant une infirmité, et jusqu’à 18 ans voire 16 ans, dans toutes les autres circonstances, à moins que ceux-ci ne soient respectivement devenus apprentis ou salariés, avant cette date, entraînant alors l’arrêt immédiat de ces prestations.

Un parent, jusqu’au troisième degré, d’un assuré social peut aussi, à condition qu’il vive sous le même toit et qu’il consacre son activité à la bonne tenue du domicile, tant pour ce qui concerne son entretien que pour ce qui a trait à l’éducation des enfants, obligatoirement présents ici au nombre minimum de deux et âgés de moins de 14 ans, prétendre à profiter du statut d’ayant droit, de la même manière que tout autre personne à charge de l’assuré social, partageant le même logement que celui-ci depuis plus d’une année.

Nécessitant l’envoi préalable d’une fiche d’état civil, afin d’effectuer toutes les vérifications qui s’imposent, les remboursements des ayants droit sont généralement versés à l’assuré social lui-même, avant les 16 ans du bénéficiaire de ce dispositif. Au-delà de cet âge, la personne concernée peut alors obtenir le statut d’ayant droit autonome, lui permettant, cette fois-ci, de se voir restituer directement les montants prévus sur son compte bancaire.

Dans le cas d’un divorce ou du décès de l’assuré social, grâce auquel un ayant droit pouvait bénéficier jusqu’alors du remboursement de ses frais médicaux, ce dernier peut continuer à profiter de ces prestations pendant un an, voire jusqu’à ce que le plus jeune de ses enfants ait atteint l’âge de 3 ans, ou bien encore à vie dès lors qu’il a eu au moins trois enfants à sa charge, à condition évidemment qu’il ne relève pas d’un autre régime.